El abecé del embarazo y el Covid-19

Embarazo es el término utilizado para describir el período en el cual un feto se desarrolla en el vientre o útero de una mujer. Suele durar aproximadamente 40 semanas, o poco más de 9 meses, lo cual se calcula desde el último período menstrual hasta el parto. El diagnóstico temprano de embarazo en una mujer con actividad sexual que no presenta su menstruación o tiene síntomas que indican gestación, es beneficioso.

Pruebas de embarazo

Los estudios en orina o sangre para confirmar el embarazo dependen de la detección de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) producida por la placenta. Las concentraciones de dicha hormona aumentan poco después de la implantación y casi se duplican cada 48h (dicho incremento va de 30% a 100% en embarazos normales), alcanzan la concentración máxima a los 50 a 75 días, para disminuir a cifras más bajas en el segundo y tercer trimestres. Las pruebas de embarazo se efectúan en suero u orina y son precisas a partir del momento en el que se esperaba la menstruación o poco después.

En comparación con los embarazos intrauterinos, los ectópicos pueden mostrar cifras menores de hCG, que se estabilizan o descienden en las determinaciones seriadas. Se usan análisis cuantitativos de hCG que se repiten a intervalos de 48 h para el diagnóstico de embarazo ectópico, así como en la sospecha de embarazo molar, amenaza de aborto y retención fetal. La comparación de concentraciones de hCG entre un laboratorio y otro puede ser engañosa en una paciente determinada, ya que los diferentes estándares internacionales pueden arrojar resultados que varían hasta por el doble. Es necesario un seguimiento coherente para un diagnóstico y plan terapéutico correctos.

El embarazo de localización desconocida es un término usado para describir la situación en la que la paciente tiene una prueba de embarazo positiva, pero se desconoce la localización y viabilidad del embarazo porque no se encuentra en la ecografía transvaginal.

Manifestaciones del embarazo

Los siguientes signos y síntomas se deben casi siempre a la gestación, pero ninguno es diagnóstico. Es conveniente un registro del momento y la frecuencia del coito para establecer el diagnóstico y la fecha del embarazo.

A. Síntomas

Amenorrea, náusea y vómito, dolor mamario a la palpación y hormigueo en las mamas, frecuencia y urgencia urinarias, “percepción de patadas” (el primer movimiento se detecta cerca de la semana 18) y aumento de peso.

B. Signos (en semanas a partir del último periodo menstrual)

Los cambios mamarios (crecimiento, congestión vascular, calostro) se inician al comienzo del embarazo y continúan hasta el posparto. Alrededor de la séptima semana aparece cianosis de la vagina y porción cervical, así como reblandecimiento del cuello uterino. La unión cervicouterina se reblandece hacia la octava semana y el cuerpo del cuello uterino crece y se reblandece en forma difusa después de la octava semana. El momento en el que el abdomen de la mujer empieza a crecer depende de su constitución corporal, pero casi siempre es durante la semana 16.

El fondo uterino es palpable arriba de la sínfisis del pubis 12 a 15 semanas después del último periodo menstrual y alcanza el ombligo a las semanas 20 a 22. Se pueden escuchar latidos cardiacos fetales con ecografía Doppler entre las semanas 10 a 12 de gestación.

Diagnóstico diferencial

El útero no gestante que aumenta de volumen por miomas se puede confundir con uno grávido, pero suele ser muy firme e irregular. Puede observarse un tumor ovárico en la línea media que desplaza al útero sin embarazo hacia un lado o atrás. La ecografía y una prueba de embarazo establecen el diagnóstico exacto en dichas circunstancias.

Embarazo Múltiple

La clasificación placentaria y la determinación de la cigosidad son importantes para la fisiopatología de los mellizos.

Clasificación.

El examen de la placenta brinda la oportunidad singular de identificar del 66% a 75% de mellizos monocigotos al nacimiento.

La placentación gemelar se clasifica con base en el disco placentario (única, fusionada o separada), el número de corion (monocoriónico o dicoriónico) y el número de amnios (monoamniótico o diamniótico)

Los mellizos heterosexuales (dicigóticos seguros) tienen una placenta dicoriónica.

Los mellizos monocoriónicos casi siempre son del mismo sexo. Todos los mellizos monocoriónicos parecen ser monocigotos. En 70% de los embarazos gemelares monocigotos, las placentas son monocoriónicas y existe la posibilidad de que se compartan circulaciones fetales. Menos de 1% de los embarazos gemelares son monoamnióticos.

Complicaciones placentarias.

Los embarazos gemelares se asocian con incremento en la frecuencia de anomalías placentarias y de sus anexos, por ejemplo, una arteria umbilical única o inserción marginal o velamentosa del cordón (seis a nueve veces más común con el embarazo gemelar). El cordón es más susceptible a traumatismo por torsión. Los vasos cerca de las inserciones a menudo no están protegidos por jalea de Wharton y son especialmente propensos a la trombosis cuando ocurre compresión o torsión. El sufrimiento fetal durante el parto por compresión del cordón y la hemorragia fetal relacionada con vasa previa son problemas potenciales con la inserción velamentosa del cordón.

Determinación de la cigosidad, La forma más eficaz de identificar la cigosidad es la siguiente:

Examen del género. La pareja masculino-femenino es dicigota. Las placentas dicoriónicas pueden estar separada o fusionadas.

Examen de la placenta

Los mellizos con placenta monocoriónica (monoamniótica o diamniótica) son monocigotos. Debe tenerse cuidado de no confundir las placentas fusionadas con un corion único. Si existe duda a la inspección macroscópica de las membranas en división, debe estudiarse un corte transversal. La cigosidad de los mellizos del mismo sexo con membranas dicoriónicas no pueden conocerse de inmediato. Se necesitan estudios genéticos (p. ej., tipificación sanguínea, tipificación de antígenos leucocitos humanos, marcadores de DNA y estudio cromosómico) para determinar la cigosidad.

Factores de riesgo

Se utiliza la tecnología de reproducción asistida como un factor de riesgo para los nacimientos múltiples pero el riesgo de embarazos múltiples o de mayor orden se asocia con la tecnología de reproducción asistida que ha disminuido de manera estable en el último decenio. La incidencia de mellizos dicigotos se incrementa con antecedentes familiares de mellizos, edad materna (con el máximo entre los 35 y 39 años de edad), embarazos gemelares previos, gran pariedad, talla materna, fecundidad, clase social, frecuencia del coito y exposición a gonadotropinas exógenas, clomifeno o fertilización in vitro. El riesgo de embarazo gemelar disminuye con la desnutrición. Los antecedentes étnicos (de raza negra > caucásicos > asiáticos) son un factor de riesgo antes de la concepción para los embarazos múltiples de forma natural.

Embarazo ectópico

La implantación ectópica ocurre en casi 2% de los embarazos del primer trimestre. Cerca de 98% de los embarazos ectópicos es tubario. Otros sitios de implante ectópico son el peritoneo o las vísceras abdominales, el ovario y el cuello uterino. Cualquier circunstancia que impida o retrase la migración del óvulo fecundado hacia el útero puede predisponer a un embarazo ectópico, como el antecedente de infecundidad, enfermedad pélvica inflamatoria, apéndice roto e intervención quirúrgica tubárica previa. En ocasiones excepcionales hay embarazos intrauterino y extrauterino juntos (heterotópico). En Estados Unidos, el embarazo ectópico no diagnosticado o reconocido es hoy la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Es muy común que la paciente sienta dolor intenso en el cuadrante inferior; puede comenzar repentinamente, ser transfictivo, intermitente y no irradiarse. Durante las crisis puede haber dorsalgia. En casi 10% de los casos hay choque, a menudo después de la exploración ginecológica. Por lo menos en 66% de las pacientes se tiene el antecedente de menstruación anormal y muchas de ellas han sido infecundas.

La sangre puede surgir de la ampolla tubaria durante días y acumularse un volumen importante en el peritoneo. Por lo general, la paciente señala salida escasa pero persistente de sangre por la vagina y se palpa algunas veces una tumoración pélvica. A menudo se advierte distensión abdominal e íleo paralítico leve.

B. Datos de laboratorio

La biometría hemática completa puede indicar la presencia de anemia y leucocitosis mínima. Las pruebas cuantitativas séricas de embarazo señalan concentraciones casi siempre más bajas de las esperadas en los embarazos normales de la misma duración. Si las concentraciones de β-hCG se miden en forma seriada en el curso de días, puede haber un incremento lento o una fase estable, y no la concentración de casi el doble que surge cada 48 h al comienzo del embarazo intrauterino normal o las concentraciones cada vez menores que se advierten con el aborto espontáneo.

C. Estudios de imagen

La ecografía puede mostrar de manera confiable un saco gestacional de cinco a seis semanas a partir del último periodo menstrual y un polo fetal a las seis semanas, si se localizan en el interior del útero. Una cavidad uterina vacía suscita la sospecha considerable de embarazo extrauterino, que en ocasiones puede revelarse con ecografía transvaginal (eFigs. 19–4 y 19–5). Se han establecido relaciones confiables entre concentraciones específicas de β-hCG sérica y datos ecográficos de un embarazo intrauterino. Por ejemplo, una cifra de β-hCG de 6 500 mU/mL con una cavidad uterina vacía en la ecografía transabdominal es virtualmente diagnóstica de un embarazo ectópico. De manera similar, una cifra de 2 000 mU/mL o mayor puede ser indicativa de un embarazo ectópico si no se identifican productos de la concepción en el interior de la cavidad uterina con la ecografía transvaginal. Las concentraciones séricas de β-hCG pueden variar según el laboratorio, por lo que las decisiones clínicas no deben tomarse basándose únicamente en las concentraciones de β-hCG.

D. Exploraciones especiales

La laparoscopia es el procedimiento quirúrgico ideal para confirmar un embarazo ectópico y en la mayoría de los casos para permitir su retiro sin necesidad de laparotomía exploradora.

Debe sospecharse embarazo ectópico cuando en el análisis del tejido expulsado no se encuentren vellosidades coriónicas. Deben seguirse los pasos adecuados para el diagnóstico inmediato, que incluyen estudio rápido de los tejidos al microscopio, ecografía y titulaciones seriadas de β-hCG cada 48 horas.

Diagnóstico diferencial

Las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio sugestivos o diagnósticos de embarazo distinguen el ectópico de muchas afectaciones abdominales agudas, como la apendicitis aguda, la enfermedad pélvica inflamatoria aguda, el quiste de cuerpo lúteo o un folículo ovárico rotos y los cálculos urinarios. El crecimiento uterino con manifestaciones clínicas similares a las del embarazo ectópico también es característico de un embarazo uterino en proceso de aborto o de mola hidatiforme.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico es definitivo. En muchas mujeres el primer procedimiento quirúrgico que se realiza es la laparoscopia diagnóstica. Según sean el tamaño del embarazo ectópico y el hecho de que esté roto o no, casi siempre es posible la salpingostomía con retiro del embarazo ectópico o salpingectomía parcial o completa. Si las condiciones clínicas lo permiten, se revisa la permeabilidad de la trompa contralateral mediante la inyección de índigo carmín en la cavidad uterina y su salida por la trompa contralateral que confirma de forma visual el cirujano; es probable que se necesite tratamiento con hierro para la anemia durante la convalecencia. Se administra inmunoglobulina Rho(D) (300 mcg) a las pacientes negativas a Rh.

Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola hidatiforme y coriocarcinoma)

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende toda una diversidad de trastornos como la mola hidatiforme (parcial o completa); la mola invasora (con extensión local al útero o la vagina); el coriocarcinoma (tumor maligno complicado a menudo por metástasis distantes), y el tumor trofoblástico del sitio placentario. Las molas completas no muestran evidencia de un feto en la ecografía. Casi todos son 46,XX y todos los cromosomas tienen origen paterno. Las molas parciales casi siempre muestran evidencia de un embrión o saco gestacional; son triploides, de crecimiento más lento y causan menos síntomas; el cuadro clínico a menudo simula una retención fetal. Dicha variedad de molas tiende a mostrar una evolución benigna, mientras que las completas tienen una tendencia mayor a transformarse en coriocarcinomas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En la mayoría de los casos se observa hemorragia uterina que inicia entre las seis y 16 semanas de gestación. En algunos casos, el útero es más grande de lo esperado para un embarazo normal de la misma edad. Es probable que haya náusea y vómito excesivos. En ocasiones se palpan los ovarios quísticos agrandados son consecuencia de la hiperestimulación de tales glándulas, por el exceso de β-hCG. En el segundo trimestre de un embarazo molar no tratado surgen algunas veces preeclampsia/eclampsia, aunque es un hecho poco común porque se diagnostica antes.

El coriocarcinoma puede manifestarse por hemorragia uterina continua o repetitiva después de evacuar una mola o luego del parto, el aborto o el embarazo ectópico. Una de las primeras observaciones puede ser la existencia de un tumor ulcerado en la vagina, una tumoración pélvica o signos de metástasis a distancia.

B. Datos de laboratorio

En general, las molas hidatiformes se caracterizan por mostrar cifras altas de la subunidad β de hCG en suero, que van desde normales altas hasta millones. Las concentraciones son mayores en el caso de las molas completas que en el de las parciales. Las concentraciones séricas de β-hCG, si son muy altas, son útiles para corroborar el diagnóstico, pero son más provechosos para valorar la respuesta al tratamiento. También es necesario medir el hematocrito y las concentraciones de creatinina, determinar el tipo de sangre y practicar pruebas de función hepática y tiroidea. Las cantidades altas de β-hCG pueden hacer que se libere hormona tiroidea y, en contadas ocasiones, aparecen manifestaciones de hipertiroidismo. Algunas mujeres con hipertiroidismo necesitan bloqueadores β hasta que se evacue la mola.

C. Estudios de imagen

El diagnóstico preoperatorio de la mola hidatiforme se confirma por ecografía (eFig 19–7). Por medio de la ecografía transvaginal se detectan con facilidad las vesículas placentarias. Conviene tomar una radiografía de tórax antes de la operación, para descartar metástasis del trofoblasto en los pulmones.

Tratamiento

A. Medidas específicas (quirúrgicas)

Una vez confirmado el diagnóstico de mola hidatiforme es necesario evacuar el útero, de preferencia por legrado y aspiración. Los productos de la concepción extraídos del útero deben enviarse a un patólogo para su estudio. Es mejor no extirpar los quistes ováricos ni los ovarios, ya que los quistes de la teca luteínica experimentan regresión espontánea una vez que se ha eliminado la mola. En mujeres que han completado el número de embarazos deseados, una alternativa aceptable es la histerectomía, operación que no evita la necesidad de vigilar en forma seriada los niveles de β-hCG.

B. Medidas de seguimiento

En los comienzos se necesitan mediciones semanales cuantitativas de las concentraciones de β-hCG. Una vez que se ha logrado la evacuación quirúrgica total y adecuada, se advierte una disminución progresiva de β-hCG de la mola. Luego de tres estudios negativos semanales (<5 mU/mL), el intervalo puede prolongarse a una vez cada mes durante seis meses más. Con la vigilancia se busca identificar enfermedad metastásica y no metastásica persistente, incluido el coriocarcinoma, que muestra mayor tendencia a surgir si la concentración inicial de β-hCG fue alta y el útero es grande. Si los valores siguen estables o comienzan a aumentar, es necesario repetir los estudios de laboratorio, las radiografías de tórax y la dilatación y el legrado para valorar a la paciente antes de iniciar la quimioterapia. Es importante emprender medidas anticonceptivas eficaces (de preferencia anticonceptivos orales) para evitar el riesgo y la confusión del incremento de la β-hCG por un nuevo embarazo. Las concentraciones de β-hCG deben ser negativas durante seis meses antes de que la mujer intente embarazarse. Como el riesgo de recurrencia de un embarazo molar es de 1% a 2%, debe practicarse una ecografía en el primer trimestre del embarazo después de una mola para confirmar que el embarazo sea normal. Además, es preciso medir la concentración de β-hCG seis semanas después del parto (luego de un embarazo normal subsiguiente) para asegurar que no haya tejido trofoblástico persistente; un patólogo debe analizar la placenta.

C. Quimioterapia antitumoral

Si en la operación o durante el estudio de vigilancia se identifica tejido canceroso, está indicada la quimioterapia. Para mujeres de bajo riesgo con un buen pronóstico, el metotrexato se considera el fármaco de primera línea, seguido de la dactinomicina (cuadro 39–3). Los efectos secundarios (anorexia, náusea y vómito, estomatitis, erupción cutánea, diarrea y supresión de la médula ósea) generalmente son reversibles en unas tres semanas y se pueden mejorar mediante la administración de ácido folínico (0.1 mg/kg) por vía intramuscular. Se requieren ciclos de metotrexato administrados cada dos semanas para destruir el trofoblasto y mantener las concentraciones de β-hCG en cero. Las mujeres con mal pronóstico deben referirse a un centro oncológico, en el que probablemente se instituya quimioterapia con múltiples fármacos.

Embarazo postérmino

El embarazo postérmino se refiere a la gestación que se ha extendido a 42 semanas o más y está asociado con riesgos significativos para el feto. Lo que es más importante, la tasa de mortalidad perinatal (mortinatos más muertes neonatales precoces) más allá de las 42 semanas es el doble que a término (4 a 7 muertes frente a 2 a 3 muertes por cada 1 000 partos) y es seis veces mayor después de 43 semanas o más. Las causas potenciales incluyen insuficiencia uteroplacentaria, aspiración de meconio e infección intrauterina. El embarazo postérmino también es un factor de riesgo de puntuaciones bajas de Apgar, oligohidramnios y complicaciones neonatales como hipoglucemia, convulsiones, insuficiencia respiratoria y mayor riesgo de muerte en el primer año de vida.

Este tipo de embarazo se asocia con algunas complicaciones para la madre, incluido un riesgo duplicado de lesión perineal extensa y parto por cesárea. Debido a que el embarazo que se extiende más allá de las 41 semanas se asocia con altos costos de pruebas prenatales e inducción del trabajo de parto, así como con una fuente de ansiedad significativa para las mujeres embarazadas, ha habido un movimiento en obstetricia para efectuar el parto antes de las 41 semanas completas. La causa más común de una gestación prolongada es la datación incorrecta; otros factores de riesgo incluyen primiparidad, embarazo postérmino previo y sexo masculino del feto. Recientemente, se ha identificado la obesidad como un factor de riesgo modificable. El mecanismo para esta asociación no está claro, pero es probable que se deba a un trastorno en los factores endocrinos que inician el parto. Raras veces se ha asociado el embarazo postérmino con deficiencia de sulfatasa placentaria o anencefalia fetal.

La endocrinología del embarazo

Durante el embarazo, la unidad fetoplacentaria secreta proteínas, hormonas esteroideas y eicosanoides que alteran la función de todas las glándulas endocrinas del cuerpo de la madre. Tanto clínicamente como en el laboratorio, el embarazo puede simular hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, adenoma de la hipófisis, diabetes mellitus, síndrome de ovario poliquístico y otros trastornos.

Los cambios endocrinos asociados con el embarazo son adaptativos, lo que le permite a la madre nutrir al feto en desarrollo. A pesar de que las reservas maternas suelen ser adecuadas, en casos de diabetes gestacional o enfermedad hipertensiva del embarazo, la mujer puede desarrollar signos manifiestos de enfermedad como resultado directo del embarazo.

Además de crear un ambiente nutritivo satisfactorio para el desarrollo fetal, la placenta sirve como un órgano endocrino, respiratorio, alimentario, y excretor. Las mediciones de productos placentarios fetales en el suero materno proporcionan un medio para evaluar el bienestar fetal. El presente capítulo considerará los cambios en la función endocrina materna durante el embarazo y el parto, así como el desarrollo endocrino fetal. El capítulo concluye con el análisis de algunos trastornos endocrinos que complican el embarazo.

Endocrinología fetal

Debido a la inaccesibilidad física del feto humano, gran parte de nuestra información sobre endocrinología fetal se obtiene indirectamente. La mayoría de los estudios iniciales de endocrinología fetal se basaron en la observación de niños con trastornos congénitos o en inferencias de estudios de ablación o manipulación aguda en animales de laboratorio. El desarrollo de métodos efectivos de cultivo celular e inmunoensayos sensibles, así como la capacidad de lograr preparados estables de fetos de monos crónicamente cateterizados, han aumentado nuestro conocimiento de la dinámica de los eventos endocrinos intrauterinos.

El sistema endocrino es uno de los primeros en desarrollarse en la vida fetal, pero su estudio se complica por su relativo aislamiento físico, así como por la multiplicidad de fuentes de las diversas hormonas. La datación de eventos en el desarrollo fetal generalmente se da en semanas fetales, que comienzan en el momento de la fecundación. Por tanto, la edad fetal es siempre 2 semanas menor que la edad gestacional.

Hormonas hipofisarias fetales

Las células características de la hipófisis anterior son discernibles tan temprano como a las 8 a 10 semanas fetales, y todas las hormonas de la hipófisis anterior adulta son extraíbles de la adenohipófisis fetal a las 12 semanas. De igual modo, las hormonas hipotalámicas: la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y la somatostatina están presentes a las 8 y 10 semanas. La conexión circulatoria directa entre el hipotálamo y la hipófisis se desarrolla más tarde, con la invasión capilar en un inicio visible aproximadamente a las 16 semanas fetales.

El papel de la hipófisis fetal en la organogénesis durante el primer trimestre parece ser insignificante. Ninguna de las hormonas hipofisarias se libera en la circulación fetal en grandes cantidades hasta después de 20 semanas fetales. Incluso la GH no parece ser influyente, y, de hecho, la ausencia total de GH es consistente con el desarrollo normal en el momento del nacimiento. El desarrollo de las gónadas y las glándulas suprarrenales durante el primer trimestre parece estar dirigido más bien por la hCG que por las hormonas hipofisarias fetales, por lo que estos órganos se desarrollan inicialmente incluso en presencia de anencefalia.

Durante el segundo trimestre, hay un marcado aumento en la secreción de todas las hormonas de la hipófisis anterior, que coincide con la maduración del sistema portal hipofisario. Los fetos femeninos exhiben niveles más altos de FSH, tanto en la hipófisis como en el suero, que los masculinos. La diferenciación de las gónadas es crucial para el desarrollo sexual masculino normal y el potencial reproductivo en ambos sexos. La ACTH aumenta significativamente durante el segundo trimestre y asume un papel cada vez más importante en la dirección de la maduración de las suprarrenales diferenciadas, como lo muestra el feto anencefálico, en el que la zona fetal de la glándula suprarrenal sufre atrofia después de 20 semanas. La secreción fetal de PRL también aumenta después de la vigésima semana fetal, pero se desconoce su relevancia funcional. La vasopresina y la oxitocina son demostrables a las 12 a 18 semanas en la hipófisis posterior fetal y se correlacionan con el desarrollo de sus sitios de producción, los núcleos supraóptico y paraventricular, respectivamente.

Glándula tiroides fetal

La glándula tiroides fetal se desarrolla inicialmente en ausencia de TSH detectable. A las 12 semanas, la tiroides es capaz de realizar la concentración de yodo y la síntesis de la hormona tiroidea, pero antes de las 16 a 20 semanas, la tiroides materna parece ser la principal fuente de T4 fetal. Esto tiene implicaciones en el sentido de que se informa que los bebés nacidos incluso de madres ligeramente hipotiroideas tienen coeficientes intelectuales más bajos y otros problemas de salud. La función de las hormonas tiroideas del feto parece ser crucial para el crecimiento somático y la adaptación neonatal exitosa. En particular, la maduración auditiva está regulada por las hormonas tiroideas.

Durante el segundo trimestre, la TRH, la TSH y la T4 libre comienzan a aumentar. La posterior estabilización de la TSH aproximadamente a las 20 semanas fetales sugiere la maduración de los mecanismos de retroalimentación. La T3 fetal y la T3 inversa no son detectables hasta el tercer trimestre. La T4 es la hormona que más se produce a lo largo de la vida fetal, con la T3 metabólicamente activa y su derivado inactivo, T3 inversa, aumentando en paralelo a T4 durante el tercer trimestre. Al momento del nacimiento, se puede demostrar la conversión de T4 a T3. Los agentes bociógenos como el propiltiouracilo se transfieren a través de la placenta y pueden inducir hipotiroidismo y bocio fetales.

Corteza suprarrenal fetal

La corteza suprarrenal fetal es identificable tan temprano como a las 4 semanas de edad fetal, y en la séptima semana, la actividad esteroidogénica se puede detectar en las capas de la zona interna.

Durante la gestación, la corteza suprarrenal difiere anatómica y funcionalmente de la glándula adulta y ocupa tanto como 0.5% del volumen corporal total. La mayor parte de este tejido se compone de una zona fetal única que posteriormente se transforma en la zona definitiva (adulta) durante el periodo neonatal inicial. La zona fetal interna es responsable de la mayoría de los esteroides producidos durante la vida fetal y comprende 80% de la masa suprarrenal. Durante el segundo trimestre, la zona fetal interna continúa creciendo, mientras que la zona exterior permanece relativamente indiferenciada. Aproximadamente a las 25 semanas, se desarrolla la zona definitiva (adulta), asumiendo finalmente el papel principal en la síntesis de esteroides durante las primeras semanas posnatales.

Gónadas fetales

El testículo es identificable histológicamente a las 6 semanas fetales aproximadamente. La diferenciación principal de los testículos comienza con el desarrollo de las células de Sertoli a las 8 semanas de gestación. SRY (sex-determining region Y), el locus de determinación del sexo en el cromosoma Y, dirige la diferenciación de las células de Sertoli, que son los sitios de síntesis de la hormona antimülleriana (AMH). La AMH, un miembro del factor de crecimiento transformante beta, de la familia de factores de crecimiento, activa específicamente la reabsorción ipsilateral del tracto mülleriano en los hombres y previene el desarrollo de estructuras internas femeninas. La producción de andrógenos embrionarios comienza a las 10 semanas aproximadamente en las células de Leydig en vías de desarrollo, coincidiendo con la producción máxima de hCG placentaria. En el laboratorio se ha demostrado la unión de la hCG a los testículos fetales con la estimulación de la liberación de testosterona. Otros productos testiculares fetales de importancia son la inhibina y el metabolito de testosterona 5α-reducido dihidrotestosterona. La dihidrotestosterona es responsable del desarrollo de las estructuras genitales externas masculinas.

Poco se sabe sobre la función ovárica fetal temprana, pero a las 7 a 8 semanas de vida intrauterina los ovarios son morfológicamente reconocibles. La mitosis de oogonia es activa y los precursores de las células teca productoras de esteroides son identificables a las 20 semanas, lo que se corresponde con los niveles pico de gonadotropina de la hipófisis fetal. Las subunidades peptídicas de la activina y la inhibina se expresan en el testículo humano de mitad de periodo, pero no en el ovario humano de mitad de periodo. A diferencia del feto masculino, la producción fetal de esteroides ováricos no es esencial para el desarrollo fenotípico femenino

Nutrición durante el embarazo

La nutrición durante la gestación puede afectar la salud materna, así como la talla y el bienestar del lactante. Las embarazadas deben recibir asesoramiento nutricional al inicio de la atención prenatal y tener acceso a programas de alimentación complementarios, si es necesario. En el asesoramiento debe insistirse en la abstinencia de alcohol, tabaquismo y drogas recreativas. La cafeína y los edulcorantes artificiales deben consumirse solo en pequeñas cantidades. Se deben evitar las “calorías huecas” y la alimentación debe contener los siguiente: alimentos con proteínas de origen animal y vegetal, leche y productos lácteos, cereales, panes integrales, frutas y hortalizas, en especial hortalizas de hoja verde.

Las recomendaciones respecto del incremento de peso en el embarazo deben basarse en el índice de masa corporal (BMI, body mass index) de la gestante antes de la concepción y en la primera consulta prenatal. Según las guías de la National Academy of Medicine, el incremento total de peso debe ser de 11.3 a 15.9 kg para mujeres con peso normal (BMI de 18.5 a 24.9) y de 6.8 a 11.3 kg para quienes tengan sobrepeso. En las mujeres obesas (BMI de 30 o más), el aumento de peso debe restringirse a 5.0 a 9.1 kg. El aumento excesivo de peso se ha vinculado con un mayor peso al nacer y también con retención del peso después del parto. En cambio, el hecho de no aumentar de peso en el embarazo se ha asociado a peso bajo al nacer. El asesoramiento nutricional debe adaptarse a cada gestante.

No es necesario restringir el consumo de sal. Aunque no es deseable el consumo de bocadillos y alimentos preparados con mucha sal, se permiten 2 a 3 g/día de sodio. El aumento de las necesidades de calcio durante el embarazo (1 200 mg/día) se puede satisfacer con leche, productos lácteos, vegetales verdes, productos de soya, tortillas de maíz y complementos de carbonato de calcio.

La mayor necesidad de hierro y ácido fólico debe cubrirse con alimentos y complementos vitamínicos y minerales. No deben tomarse vitaminas en exceso durante la gestación, ya que pueden causar malformaciones fetales o alteraciones del metabolismo. Sin embargo, se usa de forma generalizada en Estados Unidos un complemento prenatal equilibrado con 30 a 60 mg de hierro elemental, 0.4 mg de folato, así como las raciones diarias recomendadas de diversas vitaminas y minerales, y es probable que sea de beneficio para muchas mujeres que no se alimentan bien. Hay pruebas de que los complementos de ácido fólico administrados antes de la concepción y después de ella pueden reducir el riesgo de defectos del tubo neural en el feto. Por ese motivo el servicio de salud pública recomienda el consumo diario de 0.4 mg de ácido fólico a todas las embarazadas y en edad reproductiva. Aquellas mujeres con antecedente de defecto del tubo neural en un embarazo previo pueden necesitar dosis complementarias mayores, según determinen sus proveedores de atención de la salud.

Las mujeres lacto-vegetarianas y las ovolactovegetarianas tienen buena evolución durante el embarazo; las mujeres vegetarianas que no comen huevos ni productos lácteos deben revisar sus dietas para obtener calorías y proteínas adecuadas y deben tomar complementos orales de vitamina B12 y vitamina D durante el embarazo y la lactancia.

Lactancia

El desarrollo de los lóbulos alveolares mamarios ocurre durante todo el embarazo. Este periodo de mamogénesis requiere la participación concertada de estrógenos, progesterona, PRL, GH y glucocorticoides. El hPL también puede jugar un papel, pero no es indispensable. La lactancia requiere PRL, insulina y esteroides suprarrenales y se asocia con una mayor expansión de los lóbulos, seguida de la síntesis de componentes lácteos como lactosa y caseína. La lactopoyesis no ocurre hasta que los estrógenos no conjugados caen a los niveles del estado no gestante de 36 a 48 horas después del parto. La evidencia de pacientes con deficiencia de GH e hipotiroidismo sugiere que no se requieren GH ni hormona tiroidea.

La PRL es esencial para la producción de leche. Su acción implica la síntesis inducida de un gran número de receptores de PRL. Estos receptores parecen estar autorregulados porque la PRL aumenta los niveles del receptor en el cultivo celular y la bromocriptina, un inhibidor de la liberación de PRL, causa una disminución tanto de la PRL como de sus receptores. En ausencia de PRL, no se produce la secreción de leche. Sin embargo, incluso en presencia de altos niveles de PRL durante el tercer trimestre, la secreción de leche no se produce hasta después del parto, debido al efecto bloqueante de los niveles altos de estrógeno.

La secreción de leche requiere el estímulo adicional de la succión, que activa un arco neural. La eyección de la leche se produce en respuesta a una oleada de oxitocina, que induce una respuesta contráctil en el músculo liso que rodea los conductillos de la glándula. La liberación de oxitocina es ocasionada por estímulos de naturaleza visual, psicológica o física que preparan a la madre para amamantar; mientras que la liberación de PRL se limita al arco reflejo de la succión.

Covid-19 y el embarazo

Hasta el momento solo se conoce que la neumonía secundaria al COVID-19 no parece empeorar durante el embarazo más allá del riesgo de una cohorte de no embarazadas. Sin embargo, los números informados son pequeños y otros coronavirus (MERS-CoV, SARS-CoV) son más virulentos en mujeres grávidas. El embarazo se caracteriza por una reducción en las células T y B, así como una reducción en la actividad de las células CD4+. Por esta razón, muchas enfermedades infecciosas bacterianas son más peligrosas en las embarazadas. Se espera que haya más datos epidemiológicos sobre el embarazo y la neumonía relacionada con COVID-19.

La transmisión vertical no parece ocurrir con facilidad. Un estudio chino de nueve lactantes demostró que no había transmisión del COVID-19 de la madre al feto en el tercer trimestre. No obstante, debe tenerse en cuenta que todos los niños nacieron por cesárea. El mismo estudio no encontró virus en la sangre del cordón umbilical, el líquido amniótico, la leche materna o la garganta de los neonatos. Hay un informe de un caso en Gran Bretaña de un niño con COVID-19 positivo nacido por parto vaginal. Se observó que el niño era positivo a las 36 h de vida y no está claro si la transmisión fue prenatal, posnatal o si el virus se adquirió durante el nacimiento.

Lactancia materna si la mujer es COVID-19 positiva o es una persona bajo observación: en estos momentos, los CDC no tienen ninguna advertencia contra la lactancia materna si la madre es COVID-19 positiva o está bajo observación. Hasta ahora, el virus COVID-19 no se ha encontrado en la leche materna. El riesgo de transmisión por las vías habituales permanece y las mujeres en periodo de lactancia deben tomar todas las precauciones, como lavarse las manos y usar una mascarilla durante la lactancia.

Referencias Bibliográficas

· Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 10e David G. Gardner, Dolores Shoback

· Manual de Urgencias Médicas de Tintinalli, 8e Sección 8: Ginecología y obstetricia

· Williams Ginecología, 4e SECCIÓN 2: ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN, ESTERILIDAD Y MENOPAUSIA

· Boletín: COVID-19 ,TEMA 17: COVID-19 y embarazo. McGraw-Hill Medical